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Clasificación de afasias

La sintomatología de la afasia no depende únicamente de la localización de las lesiones en determinadas regiones cerebrales, como asumía el concepto anatómico clásico, sino también de las reacciones compensatorias del tejido cerebral intacto. No obstante, se distinguen algunas lesiones cerebrales típicas que parecen estar ligadas grosso modo a determinadas disfunciones:

Afasia de Broca (afasia motora mayor): Este término designa un síndrome complejo, en el cual predomina la insuficiencia de los aspectos motores del lenguaje y de la escritura, acompañado de agramatismo y en algunos casos trastornos de comprensión del lenguaje. Además suele existir hemiparesia y problemas sensoriales en el lado derecho. Inicialmente y de forma transitoria puede haber hemianopsia derecha y desviación ocular ipsolateral.

Aunque está implicada la circunvolución frontal inferior (área de Broca), esta afasia es el resultado de una gran lesión que abarca los elementos cortical y subcortical a lo largo de la porción frontal y superior de la cisura de Silvio, incluida la ínsula. Las causas comunes de la afasia de Broca pueden ser varias, como oclusión embólica de la división superior de la arteria cerebral media izquierda, o hemorragia hipertensiva del putamen, o un tumor o absceso del lóbulo frontal, o lesiones metastásicas, o un hematoma subdural.

En la fase aguda, el paciente está prácticamente mudo, no comprende, no es capaz de comunicarse, sufriendo además un fuerte impacto emocional.

Con el tiempo la comprensión mejora, mientras que las dificultades de lenguaje y escritura persisten, debido a una apraxia del aparato linguobucofaríngeo.

A medida que mejora el paciente es capaz de hablar en voz alta, aunque las palabras son anunciadas con lentitud y con mucho trabajo. La articulación y entonación (prosodia) están alteradas. Debido a estos aspectos existe poca fluidez, la acentuación de las palabras y frases es inadecuada, a veces hay tartamudeo. El lenguaje consiste principalmente en nombres y adjetivos y se omiten las palabras funcionales como artículos, preposiciones y conjunciones, lo que da al lenguaje un estilo agramatical y telegráfico.

Una vez pasadas las fases aguda y subaguda, estas dificultades del habla pueden persistir, aunque con frecuencia una adecuada terapéutica del lenguaje hace mejorar a los pacientes.

En la afasia de Broca, además del lenguaje hablado está afectada la comunicación escrita. Debido a la parálisis de la mano derecha estos pacientes no pueden seguir escribiendo con la misma. La alternativa es enseñarles a escribir con la mano izquierda o también aprovechar las nuevas tecnologías para posibilitar la comunicación.

Afasia transcortical motora: en este caso se presentan problemas parecidos a los de la afasia de Broca. Suele deberse a una lesión subcortical pequeña por encima del área de Broca. Actualmente se piensa que está implicado un circuito desde el área motora suplementaria, a través del fascículo subcalloso hasta los ganglios basales y el área de Broca. Este tipo de afasia se manifiesta en un déficit en la producción del habla, especialmente en la iniciación y la espontaneidad. La repetición está bien preservada, en cambio en la conversación se observan dificultades de organización e iniciación del habla. La articulación suele presentar escasas a nulas dificultades y la comprensión del lenguaje está preservada. La producción de nombres de lugares y personas no suele estar afectada. El problema aparece si el paciente tiene que responder con una o varias frases.

Afasia de Wernicke: el habla es en este caso fluida, aunque con un elevado número de sustituciones y parafasias. A esto se unen las dificultades de comprensión. La afasia de Wernicke suele depender de una lesión en la porción posterior de la primera circunvolución temporal del hemisferio izquierdo. Se cree que el área de Wernicke constituye la zona de cruce de todas las asociaciones entre los significados y los sonidos. En estos pacientes, la comprensión del lenguaje suele estar muy deteriorada, en los casos graves y en la fase aguda puede existir una incomprensión total. Por otra parte, el habla es fluida y correctamente articulada y el contorno del ritmo se asemeja al del habla normal, aunque se caracteriza por numerosas parafasias (sustitución de palabras por una expresión fonémica o semántica semejante) o paragramatismos (frases incoherentes desde el punto de vista lógico o gramatical). En comparación a la afasia de Broca en este caso están presentes las palabras funcionales, pero hay confusiones semánticas y gramaticales de bulto. Generalmente la lesión que produce la afasia de Wernicke deja intacta el área motora por lo que no existe parálisis del lado derecho. Por ello, muchos pacientes pueden escribir, incluso conservan su escritura premórbida, aunque el contenido suele ser desorganizado y confuso, asemejándose al habla. En la afasia de Wernicke, una vez pasadas las fases aguda y subaguda, la comprensión auditiva suele mejorar y la parafasia se reduce. Muchos pacientes tienen conciencia de sus propios errores y se corrigen ellos mismos. La utilización de los ordenadores constituye un medio excelente en el proceso de recuperación de estos pacientes y les proporciona un medio de comunicación óptimo.

Afasia global: los trastornos del habla son severos, existen problemas de fluidez y de comprensión. La comunicación suele estar afectada de manera severa. En la mayoría de los casos los pacientes logran decir únicamente unas pocas palabras y su comprensión del lenguaje es igualmente muy limitada, no pueden leer ni escribir. Una causa frecuente de la afasia global suele ser una lesión que destruye gran parte de las áreas del habla del hemisferio dominante y que se origina por oclusión de la arteria carótida interna izquierda o de la arteria cerebral media en su origen. Cuando la causa principal es una de las siguientes: edema, parálisis postconvulsiva, una alteración metabólica o hipertermia transitoria, la recuperación suele ser posible y relativamente rápida.

Afasia de conducción: se denomina al síndrome en el que la repetición está gravemente afectada. Se considera una afasia fluida con comprensión casi normal. Sin embargo, la fluidez queda seriamente comprometida en los casos graves por tener el paciente problemas en la producción de palabras aisladas, de forma que ésta se limita a secuencias u oraciones cortas con articulación y sintaxis normales. Hasta hace muy poco se creía que la afasia de conducción aparecía como consecuencia de una lesión en la vía de fibras que conecta las áreas de Broca y de Wernicke entre sí. Actualmente se ha observado este síndrome también en relación con lesiones en la circunvolución temporal superior y en la ínsula (Damasio y Damasio, 1980). El síntoma más característico de este tipo de afasia es la dificultad para la repetición que aparece en especial en palabras polisilábicas, que se convierten en auténticos trabalenguas. Aparte de esta dificultad para la repetición, los pacientes con afasia de conducción tienen problemas en la selección apropiada de las palabras y la correcta secuenciación fonémica dentro de palabras individuales. En este caso, al contrario de las distorsiones que se producen en la afasia de Broca, éstas se limitan a palabras individuales, siendo la estructuración del discurso normal con un uso normal de morfemas gramaticales y de palabras funcionales. Una característica de muchos pacientes con afasia de conducción es su dificultad grave para encontrar palabras. En el momento que se produce el esfuerzo por encontrar un determinado nombre o verbo y su organización fonémica, se produce una interrupción de la fluidez.

Afasia anómica o amnésica: Se caracteriza por la dificultad de encontrar palabras de uso común. La anomia es una componente de prácticamente todas las afasias fluidas, la afasia de Wernicke y la afasia de conducción. Únicamente si la anomia aparece de modo relativamente aislado se habla de afasia anómica.